Appendicite: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Principale Pancreatite

Appendicite - infiammazione dell'appendice del cieco (appendice), principalmente acuta, meno spesso cronica.

L'appendicite acuta è la malattia chirurgica più comune (4-5 casi per 1000 persone), che colpisce principalmente i giovani dai 20 ai 40 anni e le donne sono ammalate 2 volte più spesso degli uomini.

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L'appendicite può verificarsi a qualsiasi età e nelle persone di qualsiasi genere. Tuttavia, le statistiche mostrano che il più delle volte si infiamma nelle persone di 5-40 anni..
Tra i pazienti di età compresa tra 20 e 40 anni, ci sono il doppio delle donne rispetto agli uomini, mentre gli uomini prevalgono tra i pazienti di età inferiore ai 20 anni.
Le donne in generale si ammalano più spesso degli uomini. Dopo 40 anni, la probabilità della malattia diminuisce in modo significativo, ma non diventa zero..
Pertanto, l'appendicite può verificarsi anche negli anziani. Inoltre, l'appendicite viene diagnosticata raramente nei bambini di età inferiore ai 5 anni..

È stato dimostrato che le persone con un'appendice rimossa hanno problemi con abbastanza microrganismi benefici nell'intestino. Tuttavia, l'appendice non è ancora uno degli organi vitali, senza i quali il corpo non può esistere.

Le funzioni dell'appendice non sono esattamente chiare. In precedenza, l'appendice era vista come un semplice rudimento evolutivo, come negli animali erbivori ed è ora funzionalmente inutile. Ora ci sono serie ragioni per ritenere che svolga un ruolo importante nei processi endocrini e immunitari, nonché nella formazione della microflora intestinale.

Classificazione di appendicite

Le principali fasi dello sviluppo dell'appendicite:

  • catarrale
  • flemmonosa
  • cancrenoso
  • perforato

Cause di appendicite

I fattori che contribuiscono alla malattia comprendono la tendenza alla costipazione, la scarsa motilità intestinale, la mancanza di fibre vegetali negli alimenti, l'eccesso di cibo, molte malattie infettive del tratto gastrointestinale, la presenza di parassiti. L'aspetto della malattia può anche essere influenzato da fattori ereditari, nonché da una riduzione dell'immunità dovuta a cattive abitudini, stress, mancanza di vitamine e oligoelementi..

Una delle possibili cause e fattori che provocano lo sviluppo di appendicite acuta è una violazione della funzione di evacuazione dell'appendice, che si traduce nella moltiplicazione dei propri microrganismi dell'appendice e nel verificarsi di infiammazione. Nell'infanzia, i vermi possono causare appendicite acuta.

I principali sintomi di appendicite acuta

  • dolore addominale
  • nausea
  • aumento della temperatura corporea a 37,5-38 ° С
  • ritenzione di feci (a volte), diarrea (rara)
  • aumento della minzione (quando il processo si trova nella cavità pelvica)

Se il dolore si diffonde in tutto l'addome, questo può indicare lo sviluppo della peritonite, che richiede un intervento chirurgico immediato.

Il dolore, che aumenta gradualmente, si verifica più spesso improvvisamente nella regione iliaca a destra (questo è l'addome inferiore) o sotto il cucchiaio, a volte nell'epigastrio (addome superiore) o nell'ombelico (paraumbilical). Di solito dopo 2-3 ore, il dolore si concentra nell'addome inferiore destro, diventando permanente. Il movimento e la tensione aumentano il dolore, il riposo si riduce.

La nausea è abbastanza comune, così come il vomito, più spesso un singolo pasto, consumato. Con lo sviluppo della peritonite, il vomito può riprendere e ripetersi più volte.
Se si sospetta un'appendicite acuta, è necessario chiamare urgentemente un'ambulanza, poiché prima viene eseguita l'operazione, minore è il rischio di sviluppare gravi complicanze.

Come controllare l'appendicite o no.

L'appendicite è difficile da riconoscere e deve essere eseguita dal chirurgo. Il suo sintomo principale è il dolore. Il dolore è spesso localizzato nell'addome in basso a destra. A causa della natura dell'innervazione, a volte è impossibile determinare cosa fa esattamente male: non ha senso concentrarsi sul dolore.

Pertanto, l'appendicite di solito inizia con dolore generalmente nell'addome o intorno all'ombelico. Quindi il dolore può spostarsi a destra, ma questo non è necessario. Il dolore è costante e aumenta gradualmente.

Non puoi fare pressione sul tuo stomaco da solo e provare a sentire ciò che è malato lì. A causa del forte impatto, l'appendice può, approssimativamente parlando, sfondare. Questo porterà a complicazioni..

Possono essere eseguiti solo test sicuri:

  • Tosse. Quando si tossisce, il dolore a destra aumenta, questo è un sintomo di una spinta della tosse
  • Sdraiati nella posizione fetale (rannicchiato) sul lato destro. In questo caso, il dolore dovrebbe diminuire..
  • Gira sul lato sinistro e allunga le gambe. Con l'appendicite, il dolore diventerà più forte e dovrebbe essere localizzato nell'addome inferiore a destra.
  • Sdraiato sul lato sinistro, premi leggermente sul punto dolente con il palmo, quindi rilascialo bruscamente. Con l'appendicite, il dolore diventerà più forte esattamente nel momento in cui rilasci.

Complicanze dell'appendicite

Con un ritardo nella ricerca di assistenza medica e tentativi di automedicazione, complicazioni come infiltrazioni, ascessi, peritonite, ecc. Possono svilupparsi piuttosto rapidamente (da alcune ore a 2-3 giorni)..

Infiltrazione - coinvolgimento nel processo infiammatorio degli organi adiacenti della cavità addominale (omento, cieco, anello dell'intestino tenue) con la formazione di un sigillo, che si dissolve sotto l'influenza del trattamento conservativo o che si trasforma in un ascesso.

Un ascesso è un'infiammazione purulenta che provoca infiammazione locale del peritoneo adiacente all'appendice.

Peritonite - infiammazione purulenta che si è diffusa in tutto il peritoneo in assenza di misure volte a trattare l'ascesso.

Dopo queste complicazioni, le aderenze intestinali si verificano spesso con altri organi..

Diagnosi e trattamento dell'appendicite

1. Prima dell'arrivo di un'ambulanza e fino a quando non viene stabilita una diagnosi, l'uso di antidolorifici, lassativi e cuscinetti riscaldanti sullo stomaco è inaccettabile.
2. In assenza di cure mediche qualificate disponibili o con una lunga attesa, è necessario mettere il paziente a letto, mettere freddo sullo stomaco e non mangiare ("freddo, fame e riposo"); è consentito bere solo una piccola quantità di acqua.

In ospedale, vengono eseguiti i seguenti test per confermare la diagnosi:

  • esami del sangue e delle urine
  • Radiografia dell'addome e del torace
  • ultrasuono

Uno dei primi indicatori di appendicite acuta è un aumento del numero di leucociti con VES normale (tasso di sedimentazione eritrocitaria), uno spostamento nella formula dei leucociti a sinistra.

Va notato che ci sono molte malattie che manifestano sintomi simili all'appendicite (gastroenterite acuta, annessite, pancreatite e colecistite, colica renale sul lato destro, pielonefrite sul lato destro, gravidanza ectopica, ecc.), Nella maggior parte dei quali la chirurgia non è indicata.
Pertanto, in casi difficili, viene eseguita la laparoscopia diagnostica, che non solo previene interventi chirurgici non necessari, escludendo in modo affidabile l'appendicite, ma anche (dopo la conferma della diagnosi) consente di eseguire l'operazione in modo endoscopico meno traumatico.

L'operazione non viene eseguita con un corso calmo dell'infiltrato appendicolare, se c'è una tendenza al suo riassorbimento. In tali situazioni, osservando il riposo a letto, applica il freddo nella regione iliaca destra, una dieta leggera e farmaci antibatterici. Tuttavia, dopo il riassorbimento dell'infiltrato, 3-4 mesi dopo il recupero, si raccomanda di rimuovere l'appendice, poiché il rischio di reinfiammazione in tali soggetti è significativamente più alto.

La transizione dell'appendicite acuta a cronica (manifestata da lievi dolori persistenti o colici principalmente nella regione iliaca destra) si verifica estremamente raramente, di solito se il paziente per qualsiasi motivo non è stato operato e tutti i sintomi acuti della malattia si sono attenuati.

Domande frequenti:

Quale lato dell'appendicite? - Risposta: l'appendice si trova (a destra) nella regione iliaca destra!

Perché l'appendice è necessaria nel corpo??

E non è più facile rimuovere questa appendice durante l'infanzia al fine di prevenire lo sviluppo della peritonite?

C'erano molte opinioni sulle funzioni di questa appendice, fino a poco tempo fa era considerata completamente inutile e inutile. Ma ci sono una serie di osservazioni che dimostrano la sua indubbia importanza per la crescita e lo sviluppo di un corpo sano..

Ad esempio, è noto che i bambini che hanno subito un'appendicectomia ingiustificata sono in ritardo nello sviluppo mentale e fisico dei loro coetanei. È stato anche dimostrato che la microflora si ripristina molto più rapidamente nelle persone con un'appendice sana conservata, è una sorta di pascolo e riparo per la microflora saprofitica.

Quindi, nella mucosa dell'appendice c'è una grande quantità di tessuto linfoide, la cui funzione principale è quella di neutralizzare le tossine e la microflora patogena. E le toppe dell'appendice di Peyer sono coinvolte nella formazione dell'immunità.

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Appendicite acuta

L'appendicite è un'infiammazione acuta del rivestimento interno dell'appendice. È la causa più comune di chirurgia acuta e il più delle volte si verifica a 10-30 anni..

Il dolore di solito inizia al centro dell'addome, quindi scende nella parte inferiore destra. Di norma, si intensifica per 12-18 ore e diventa molto pronunciato..

Il trattamento per l'appendicite è la rimozione chirurgica immediata dell'appendice. Senza chirurgia, porta a gravi complicazioni..

  • Dolore addominale doloroso che inizia nella zona dell'ombelico e poi di solito si sposta nell'addome inferiore destro.
  • Nausea a breve termine, vomito.
  • Perdita di appetito, costipazione.
  • Dolore addominale che peggiora per diverse ore.
  • Dolore acuto nella parte inferiore destra dell'addome, che si verifica quando la pressione viene improvvisamente rilasciata alla palpazione.
  • Dolore all'addome, aggravato dalla tosse, dal camminare, con movimenti improvvisi.
  • Dolore dell'addome nella parte in basso a destra durante la palpazione.
  • Aumento della temperatura corporea a 37,7-38,3 ° C.
  • Nei bambini di età inferiore a 3 anni, il comportamento cambia e il rifiuto di mangiare, nonché la diarrea e il vomito.
  • Nei pazienti anziani, i sintomi potrebbero non essere espressi.

La difficoltà sta nel fatto che i sintomi tipici sono caratteristici solo per il 50% dei pazienti. A volte il dolore addominale può essere assente, non localizzato sul lato destro, ecc. I sintomi atipici sono di solito osservati negli anziani e nelle donne in gravidanza.

Informazioni generali sulla malattia

L'appendicite è un'infiammazione acuta del rivestimento interno dell'appendice - l'appendice del cieco (il cieco è la sezione iniziale dell'intestino crasso nella parte inferiore destra dell'addome; l'appendice è una piccola appendice del cieco, la cui funzione nel corpo non è ancora stata stabilita con precisione). È la causa più comune di chirurgia acuta e il più delle volte si verifica a 10-30 anni..

L'infiammazione dell'appendice è causata da un blocco nell'appendice, che può essere dovuto all'aumento della pressione nel lume intestinale. Ciò può essere dovuto a:

  • iperplasia linfoide - un aumento del tessuto linfoide situato frammentariamente lungo la parete intestinale;
  • calcoli fecali (frammenti di feci indurite);
  • parassiti;
  • corpi estranei, tumori.

Il blocco porta all'espansione del processo e all'aggiunta di infezione. Di conseguenza, il deflusso di sangue venoso dall'appendice viene interrotto, causando carenza di ossigeno nei suoi tessuti.

Inoltre, in alcuni casi, l'appendicite è una conseguenza della malattia infiammatoria o infettiva dell'intestino..

Si distinguono i seguenti tipi di appendicite.

  • Catarrhal (semplice). Procede più facilmente ed è caratterizzato da un'infiammazione minima dell'appendice. Non si verifica suppurazione..
  • Flemmonosa. Si verificano ulcerati dell'appendice, infiammazione e suppurazione.
  • Cancrena. È una conseguenza della trombosi dei vasi che alimentano l'appendice, causando necrosi tissutale, che porta alla peritonite - infiammazione del peritoneo (la membrana che copre tutti gli organi della cavità addominale). Questo tipo di appendicite è estremamente pericoloso..
  • Perforata. Con esso, si verifica la suppurazione del processo, seguita dalla fusione dei tessuti, si forma un buco nell'appendice e il suo contenuto entra nella cavità addominale. Ciò provoca infiammazione del peritoneo, che è accompagnato da infiammazione sistemica in tutto il corpo. È accompagnato da un forte dolore.

L'appendice può essere situata in un luogo atipico: dietro il cieco, nella piccola pelvi, vicino al fegato. In questo caso, i sintomi differiranno significativamente da quelli classici e assomigliano ai segni di altre malattie. La diagnosi di un'appendice atipica può essere difficile. Inoltre, la posizione dell'appendice cambia durante la gravidanza, il che può anche complicare la diagnosi..

L'appendicite può portare alle seguenti complicazioni.

  • L'infiltrato appendicolare è una formazione costituita da cieco, appendice, anse dell'intestino crasso e omento. Si forma nella posizione dell'appendice il 3-5 ° giorno dall'inizio dell'appendicite acuta e di solito si risolve da solo entro un mese. In alcuni casi, può verificarsi suppurazione con la formazione di un ascesso periappendicolare.
  • Peritonite - infiammazione del peritoneo - la membrana che copre tutti gli organi della cavità addominale dall'esterno.
  • L'ascesso periappendicolare è un'infiammazione purulenta dei tessuti, la loro fusione e la formazione di una cavità purulenta. L'aspetto di un ascesso richiede la rimozione chirurgica.

Chi è a rischio?

  • Persone di età compresa tra 10 e 30 anni.
  • Soffrendo di malattia infiammatoria intestinale.
  • Soffrendo di malattie parassitarie intestinali.
  • Incinta.

Nel caso dei sintomi classici, la diagnosi di appendicite di solito non è in dubbio. In caso di sintomi atipici o cancellati, sono necessarie ulteriori ricerche per la sua affermazione.

  • Emocromo completo (senza emocromo e VES). Nell'80-85% dei pazienti con appendicite, aumenta il livello dei leucociti. Allo stesso tempo, la loro quantità normale non esclude la presenza di appendicite. Poiché c'è un aumento fisiologico del livello dei leucociti durante la gravidanza, un emocromo completo in questo caso non aiuta nella diagnosi della malattia.
  • Formula dei leucociti. Determina il rapporto tra i diversi tipi di leucociti in percentuale. Con l'appendicite, può esserci una predominanza significativa di leucociti neutrofili.
  • Proteina C-reattiva. È una proteina prodotta nel fegato che risponde rapidamente all'infiammazione attiva. Un normale livello di CRP esclude virtualmente la diagnosi di appendicite, ma un aumento della CRP non è specifico per l'appendicite. Il test è particolarmente affidabile in combinazione con la determinazione del livello dei leucociti.
  • Analisi generale delle urine. Eseguito per escludere infezioni del tratto urinario e calcoli renali.
  • Determinazione del livello di hCG. Lo studio è assegnato alle donne per escludere una gravidanza extrauterina.

Per escludere malattie del fegato e del pancreas, vengono eseguiti i seguenti test:

  • aspartato aminotransferasi (AST), alanina aminotransferasi (ALT), fosfatasi alcalina totale (ALP) - enzimi epatici normalmente presenti all'interno degli epatociti. Con la malattia del fegato, il loro livello ematico aumenta.
  • amilasi, lipasi: un aumento del livello di questi indicatori nel sangue può indicare un'infiammazione del pancreas.

Altri metodi di ricerca

  • Esame ecografico (ecografia) o tomografia computerizzata (TC) dell'addome. Consente di valutare le condizioni dell'appendice e confermare l'appendicite o altre cause di dolore addominale.
  • Laparoscopia. Un metodo in cui l'esame degli organi interni viene eseguito attraverso piccoli fori nella parete addominale utilizzando attrezzature speciali. In alcuni casi, specialmente nelle donne con dolore lieve nell'addome inferiore, solo la laparoscopia consente una diagnosi accurata..

Il trattamento per l'appendicite è la rimozione immediata dell'appendice infiammata. Attualmente, il tasso di mortalità per appendicite non supera l'1%. Se il trattamento è ritardato, aumenta il rischio di morte.

Nella maggior parte dei casi, la chirurgia può essere eseguita in modo traumatico basso attraverso una piccola incisione nell'addome inferiore destro. Gli antibiotici sono raccomandati prima dell'intervento chirurgico. In caso di complicazioni purulente, l'ambito dell'operazione può essere ampliato.

Dopo che l'appendice è stata rimossa per diverse settimane, è necessario seguire le seguenti precauzioni di sicurezza per una rapida guarigione:

  • evitare lo sforzo fisico, sostenere lo stomaco (con la mano) quando si tossisce e si ride, in modo che le cuciture non si sfaldino;
  • l'attività dovrebbe essere aumentata gradualmente.

Non sono ancora state sviluppate misure preventive per l'appendicite.

Analisi consigliate

Letteratura

  • Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, i principi di medicina interna di Harrison (18 ° ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.

Appendicite acuta

L'appendicite acuta è un'infiammazione acuta dell'appendice (appendice) del cieco, che è una delle patologie chirurgiche più comuni della cavità addominale, pari a circa il 90%. L'appendicite acuta può verificarsi in pazienti di tutte le età. Molto spesso, la malattia viene diagnosticata all'età di 20-40 anni, mentre le donne sono più sensibili ad essa.

L'appendice è un'appendice del cieco ed è una formazione tubolare, cieca. Situato nella regione ileale destra (a volte dietro il cieco, può raggiungere il fegato), la sua lunghezza è di solito 5-15 cm.L'appendice ha il suo mesentere, che lo tiene e fornisce mobilità relativa.

Cause e fattori di rischio

Le cause esatte dell'appendicite acuta non sono state definitivamente stabilite. La principale via di infezione è enterogena (l'ingresso di un agente infettivo avviene attraverso il lume dell'appendice).

I fattori presumibilmente in grado di causare lo sviluppo di infiammazione acuta dell'appendice includono:

  • malattie infettive (amebiasi, yersiniosi, febbre tifoide, tubercolosi intestinale, ecc.);
  • attivazione della microflora intestinale sullo sfondo di anomalie dello sviluppo congenite o blocco del suo lume (corpi estranei, calcoli fecali, parassiti, neoplasie, ecc.);
  • la presenza nell'appendice di cellule di un sistema endocrino diffuso che producono mediatori infiammatori;
  • malattie, il cui componente è l'infiammazione delle pareti dei vasi sanguigni;
  • cattiva alimentazione;
  • violazione dell'innervazione intestinale;
  • disturbi immunologici, comprese le allergie;
  • disbiosi intestinale;
  • cattive abitudini;
  • lesione addominale.

Il rischio di sviluppare un'appendicite acuta è aumentato nelle donne in gravidanza a causa dell'allargamento dell'utero, che porta allo spostamento dell'appendice e del cieco. Inoltre, lo sviluppo del processo patologico durante la gravidanza è facilitato dai cambiamenti nell'afflusso di sangue agli organi pelvici, dalla costipazione e dalla ristrutturazione del sistema endocrino e immunitario..

Forme della malattia

Secondo la classificazione clinica e morfologica secondo V.I. Kolesov, si distinguono le seguenti forme di appendicite acuta:

  • semplice (catarrale, superficiale);
  • distruttivo (flemmone, perforato, cancrenoso);
  • complicato (con infiltrato appendicolare, con ascesso appendicolare, con peritonite diffusa, con altre complicazioni).

Sintomi di appendicite acuta

L'inizio della malattia è improvviso. In alcuni casi, prima della comparsa delle prime manifestazioni cliniche, peggiora il benessere generale, diminuiscono l'appetito, appaiono debolezza e affaticamento..

Il rischio di sviluppare un'appendicite acuta è aumentato nelle donne in gravidanza a causa dell'allargamento dell'utero, che porta a uno spostamento dell'appendice e del cieco.

Il sintomo precoce più comune dell'appendicite acuta è il dolore addominale, che inizialmente si trova vicino all'ombelico o alla regione epigastrica e quindi si sposta nella regione iliaca destra. Tuttavia, l'appendicite può verificarsi atipicamente: in alcuni casi, il dolore addominale si manifesta in altri luoghi (quando l'appendice si trova dietro il cieco, il dolore si verifica nella regione lombare, nel caso della posizione subepatica dell'appendice - nell'ipocondrio destro, nella posizione pelvica - nella regione sovrapubica). o non ha alcuna localizzazione specifica. L'intensità delle sensazioni dolorose cresce rapidamente, la loro natura può essere diversa (acuta, lancinante, opaca), il dolore può essere costante o intermittente. Molto spesso, si irradia nella parte bassa della schiena, nella zona inguinale, ma l'area di irradiazione può variare a seconda della posizione dell'appendice. Le sensazioni dolorose aumentano con tosse, starnuti, movimenti improvvisi. Quando le pareti dell'appendice si rompono, il dolore si attenua, ma dopo alcune ore aumenta bruscamente e non si ferma, questo è un formidabile segno che indica il possibile sviluppo di peritonite.

Oltre al dolore addominale, i disturbi dispeptici sono caratteristici dell'appendicite acuta: nausea, vomito con una miscela di bile, che non porta sollievo (di solito una singola dose), flatulenza, disturbi della defecazione.

Man mano che il processo patologico si sviluppa, il dolore diventa costante, i segni di intossicazione generale si uniscono e crescono. Compaiono tachicardia, disturbi della minzione, aumento della temperatura corporea (nei casi più gravi, la temperatura corporea dei pazienti può scendere drasticamente a valori critici). Il colore scuro delle feci può indicare sanguinamento gastrico o intestinale..

In alcuni pazienti, in particolare nelle donne in gravidanza, negli anziani, nelle persone con localizzazione atipica dell'appendice, viene spesso osservato un decorso atipico di appendicite acuta, nonché forme cancellate della malattia.

Caratteristiche del decorso dell'appendicite acuta nei bambini

L'appendicite acuta nei bambini di età inferiore ai due anni si sviluppa relativamente raramente a causa delle caratteristiche anatomiche dell'appendice a questa età, nonché delle caratteristiche nutrizionali. Nei bambini, l'appendice è spesso infettata dalla via ematogena e linfatica, poiché in molti casi esiste una connessione tra lo sviluppo del processo infiammatorio nell'appendice e infezioni virali respiratorie acute, sinusite, otite media, morbillo e altre malattie infettive.

Le manifestazioni cliniche di appendicite acuta nei bambini variano a seconda dell'età del bambino, della localizzazione dell'appendice e di una serie di altri fattori, ma in generale i bambini sono caratterizzati dal rapido sviluppo del processo infiammatorio. I bambini piccoli sono generalmente dominati da sintomi non specifici che possono essere osservati in molte altre malattie, come la febbre fino al numero febbrile, il rifiuto di mangiare, la letargia, l'ansia, il pianto. Si osservano spesso movimenti intestinali ritardati, vomito. Il vomito ripetuto può portare a disidratazione. Quando l'appendice è nella posizione pelvica, i bambini urinano più spesso. I bambini piccoli tirano le gambe verso lo stomaco e resistono all'esame.

È necessaria una diagnosi differenziale di appendicite acuta con infezioni infantili, coprostasi, patologie del tratto gastrointestinale e del sistema urinario. L'esame approfondito della pelle e della gola nei bambini con sospetta appendicite acuta elimina la vasculite emorragica, i reumatismi, l'influenza, il morbillo, la scarlattina.

Diagnostica dell'appendicite acuta

Quando si riscontra un'anamnesi, è importante conoscere malattie passate o esistenti che possono imitare i sintomi dell'appendicite acuta..

L'appendicite acuta può verificarsi in pazienti di tutte le età. Molto spesso, la malattia viene diagnosticata all'età di 20-40 anni, mentre le donne sono più sensibili ad essa.

La diagnosi viene di solito fatta con un esame fisico. Nell'appendicite acuta si notano numerosi sintomi addominali:

  • Sintomo di Ivanov: la distanza tra la colonna vertebrale anteriore superiore destra e l'ombelico è inferiore rispetto alla colonna vertebrale anteriore superiore sinistra e l'ombelico (il motivo è la contrazione muscolare a destra);
  • Il sintomo di Sitkovsky: nella posizione del paziente sul lato sinistro, aumenta il dolore nella regione iliaca destra;
  • Il sintomo di Razdolsky - dolore con percussioni nella regione iliaca destra;
  • Sintomo di Widner: le letture della temperatura nell'ascella destra sono più alte di quelle ottenute nell'ascella sinistra;
  • Il sintomo di Dolinov: quando viene attirato l'addome, aumenta il dolore nella regione iliaca destra; e così via.

L'ecografia consente di rilevare la presenza di fluido libero, l'assenza di peristalsi, il blocco del lume dell'appendice, la sua espansione, nonché i segni di peritonite. I bambini piccoli possono inoltre richiedere elettromiografia della parete addominale anteriore.

In caso di contenuto informativo insufficiente, ricorrono alla radiografia della cavità addominale, alla risonanza magnetica.

L'analisi generale del sangue dei pazienti con appendicite acuta rivela cambiamenti infiammatori non specifici.

In casi diagnosticamente difficili, ricorrono alla laparoscopia diagnostica, che, dopo la conferma dell'infiammazione acuta nell'appendice, viene trasferita a una terapeutica (cioè, quando viene fatta una diagnosi, viene eseguita un'appendicectomia durante la stessa procedura). È possibile determinare il fattore eziologico che ha causato la malattia durante la diagnosi istologica dell'appendice rimossa.

La diagnosi differenziale di appendicite acuta viene eseguita con malattie come gastrite, ulcera gastrica e ulcera duodenale, pancreatite, colecistite acuta, colelitiasi, cistite acuta, colica renale, orchite da epididimite acuta, neoplasie, gravidanza ectopica e altre. Per la diagnosi differenziale, può essere necessario un esame vaginale e / o rettale. È possibile escludere le neoplasie del cieco attraverso la colonscopia. Nelle donne in gravidanza, l'appendicite acuta deve essere differenziata dall'aborto spontaneo e dalla nascita prematura..

Trattamento di appendicite acuta

Quando compaiono sintomi di appendicite acuta nella fase di cura preospedaliera, al paziente viene mostrato il riposo a letto, l'applicazione di un impacco di ghiaccio sullo stomaco e il rifiuto di mangiare. È categoricamente controindicato applicare una piastra riscaldante allo stomaco, poiché ciò può portare allo sviluppo di complicanze dell'appendicite acuta. Consultare un medico anche se il dolore acuto si attenua spontaneamente. Prima di fare una diagnosi, il paziente non deve assumere antidolorifici, antispastici o altri farmaci, poiché ciò può complicare la diagnosi della malattia.

Dopo aver effettuato la diagnosi di appendicite acuta, viene eseguito un intervento chirurgico urgente: l'appendicectomia (rimozione dell'appendice). Il trattamento chirurgico dell'appendicite acuta può essere eseguito con un metodo aperto (laparotomia) o chiuso (laparoscopia). In un decorso semplice della malattia, viene solitamente utilizzato il metodo dell'appendicectomia laparoscopica. Un laparoscopio viene inserito attraverso un piccolo foro nella parete addominale, per garantire lo spazio operativo, la cavità addominale viene riempita di anidride carbonica (pneumoperitoneo), dopo di che l'appendice viene rimossa sotto controllo visivo (il laparoscopio è dotato di una sorgente di luce fredda e una microcamera che trasmette un'immagine in scala del campo operatorio al monitor in sala operatoria) Questo metodo evita traumi e perdite di sangue non necessari; i vantaggi dell'appendicectomia laparoscopica comprendono anche una riduzione del periodo postoperatorio e un buon effetto cosmetico..

In caso di sviluppo di complicanze dell'appendicite generale, in particolare peritonite diffusa, la laparotomia viene eseguita con una revisione approfondita degli organi addominali. In questo caso, l'accesso all'appendice viene solitamente utilizzato secondo Volkovich-Dyakonov (un'incisione nella fossa iliaca destra viene eseguita parallelamente al legamento inguinale).

Complicanze postoperatorie si sviluppano nel 5-10% dei pazienti con appendicite acuta, la mortalità è dello 0,1-0,3%.

Con appendicite acuta catarrale, non è necessaria la terapia antibiotica. I farmaci antibatterici sono di solito prescritti in presenza di versamento infiammatorio nella piccola pelvi, nonché nella forma flemmona della malattia. Quando il decorso dell'appendicite acuta è complicato dalla peritonite diffusa, gli antibiotici vengono utilizzati nella fase di preparazione preoperatoria e nel periodo postoperatorio.

Possibili complicanze di appendicite acuta e conseguenze

Le possibili complicanze dell'appendicite acuta possono essere peritonite locale o diffusa, infiltrato appendicolare, ascessi della cavità addominale, flemmone dello spazio retroperitoneale, tromboflebite delle vene pelviche, sepsi, ostruzione intestinale. Tutte queste condizioni sono potenzialmente pericolose per la vita..

previsione

Con il trattamento tempestivo del paziente per cure mediche, un trattamento tempestivo e adeguato, la prognosi è favorevole. Peggiora se si sviluppano complicanze. Complicanze postoperatorie si sviluppano nel 5-10% dei pazienti con appendicite acuta, la mortalità è dello 0,1-0,3%.

Prevenzione

Non esiste una prevenzione specifica dell'appendicite acuta.

Al fine di prevenire l'insorgenza della malattia, si raccomanda:

  • nutrizione equilibrata razionale;
  • rifiuto di cattive abitudini;
  • rafforzare le difese del corpo.

Appendicite - sintomi e trattamento

Che cos'è l'appendicite? Analizzeremo le cause di occorrenza, diagnosi e metodi di trattamento nell'articolo del Dr. Svechkar I. Yu., Un chirurgo con 12 anni di esperienza.

Definizione di malattia. Cause della malattia

L'appendicite acuta è un'infiammazione in rapido sviluppo dell'appendice (appendice latina) del cieco.

Non c'è malattia in chirurgia più nota dell'appendicite acuta, ma questa "popolarità" non rende in alcun modo semplice e facile l'identificazione e il trattamento. Qualsiasi chirurgo che spesso incontra questa malattia nella sua attività professionale ti dirà che stabilire una diagnosi di appendicite acuta in ciascun caso specifico non è un compito facile, variabile e si basa principalmente sull'esperienza e l'intuizione di un medico..

L'appendice è una struttura tubolare che si estende dalla parete del cieco e termina alla cieca con una lunghezza di 4-10 cm, un diametro di 0,5-0,7 cm.

La parete dell'appendice è formata dagli stessi 4 strati delle altre parti dell'intestino e il suo spessore è circa lo stesso. Ma sebbene l'appendice faccia parte dell'intestino, praticamente non partecipa alle funzioni della digestione del cibo. [1] Meno di un secolo fa, negli ambienti scientifici, era considerata una parte inutile del corpo, inoltre, molto pericolosa e imprevedibile. Immagina di avere un discorso in una conferenza importante domani, un volo internazionale o il tuo matrimonio. Sei sano e vigoroso, pieno di piani grandiosi. E improvvisamente di notte (di norma, a quest'ora del giorno) improvvisamente sviluppi dolore addominale, nausea, vomito, il medico al pronto soccorso di un ospedale di 24 ore diagnostica: appendicite acuta. I piani crollano, ti ritrovi sul tavolo operatorio. E questo può succedere a chiunque in qualsiasi momento. Sorge una domanda logica e giustificata: se questa sfortunata crescita non fosse affatto necessaria, non dovrebbe essere rimossa da tutti in anticipo a una certa età? Diciamo, durante l'infanzia? No, non è necessario. L'esperienza dell'appendicectomia preventiva pianificata dai militari della Germania nazista negli anni '30 del XX secolo mostrò che in futuro le persone sottoposte a chirurgia avevano molte più probabilità di soffrire di malattie intestinali croniche e malattie infettive in generale. Come si è scoperto con ulteriori ricerche, c'è un aumento del contenuto di tessuti linfoidi nell'appendice. [2] Molto probabilmente, data la sua posizione sul bordo dell'intestino tenue e crasso, è principalmente un organo del sistema immunitario - il "guardiano" della microflora intestinale piccola. Non ci sono organi non necessari nel corpo umano e l'appendice non fa eccezione. Pochi dati epidemiologici: l'incidenza di appendicite acuta è di 4-6 persone per 1000 abitanti all'anno. In precedenza, era considerata la malattia chirurgica acuta più frequente, negli ultimi anni ha una frequenza inferiore alla pancreatite acuta e alla colecistite acuta. Si sviluppa più spesso all'età di 18-42 anni. Quasi 2 volte più spesso le donne lo ottengono. Può svilupparsi durante l'infanzia, più spesso a 6-12 anni. [1]

Parlando delle cause della malattia, ti avvertiremo subito: non dare la colpa ai semi! Non esiste una ragione ovvia e incondizionata per lo sviluppo dell'appendicite acuta. Il fattore alimentare, cioè la natura della dieta, può svolgere un certo ruolo. È stato osservato che nei paesi con un consumo maggiore di carne, l'incidenza di appendicite acuta è più elevata. La spiegazione è il fatto che i cibi a base di carne hanno maggiori probabilità di provocare l'insorgenza di processi putrefattivi nell'intestino e la violazione dell'evacuazione. In paesi con un'alta cultura del consumo di semi di girasole fritti, come in Russia, non sono stati identificati dati su una maggiore incidenza di appendicite acuta. Nell'infanzia, la causa della malattia potrebbe essere la presenza di elminti nell'intestino crasso con la loro penetrazione nell'appendice con evacuazione compromessa da quest'ultimo. [2]

Sintomi di appendicite

1. Dolore. Il sintomo più importante, frequente e importante di appendicite acuta. Il più delle volte si verifica di notte o al mattino presto. La localizzazione del dolore nelle prime ore della malattia si trova nella regione epigastrica, cioè nella parte centrale superiore dell'addome, sotto lo sterno. Ci può anche essere un dolore vago in tutto l'addome. Questi dolori iniziali sono raramente intensi, possono essere spastici in natura, placarsi per un po '. Dopo 2-3 ore, si verifica il cosiddetto sintomo di Kocher - lo spostamento del dolore e la loro localizzazione nella regione iliaca destra - l'addome inferiore destro, approssimativamente nel mezzo della distanza tra la piega inguinale e l'ombelico.

Il dolore sopra descritto è caratteristico della posizione anatomica tipica dell'appendice. Con altre varianti della sua posizione, e ce ne sono molte (sotto il fegato, nella piccola pelvi, dietro il cieco, retroperitonealmente e anche - nei casi più rari con situs viscerum inversus - la disposizione speculare degli organi interni), si può notare dolore, rispettivamente, nell'ipocondrio destro, nella zona lombare destra aree sopra il pube, nella coscia destra, nell'ano, nella metà sinistra dell'addome. Molto vario, no??

Ci sono una serie di sintomi associati al dolore nell'appendicite e intitolati ai medici che li hanno scoperti: Rovzing, Sitkovsky, Voskresensky, Obraztsov, Cope. Alcuni di loro saranno sicuri e saranno testati su di te dal chirurgo in servizio al pronto soccorso dell'ospedale. Non essere indignato e non resistere! Sa cosa sta facendo e non è necessario conoscere, ricordare e applicare questi sintomi del copyright in occasione di coloro che hanno familiarità con il dolore addominale.

2. Nausea e vomito. Non sempre possono essere notati, in circa 2/3 dei casi. Di solito, subito dopo l'inizio del dolore iniziale, appare la nausea e poi uno o due vomiti, che raramente è abbondante. Il vomito è di natura riflessa a causa dell'irritazione delle terminazioni nervose del peritoneo nell'area dello sviluppo dell'infiammazione. In caso di aiuto prematuro dopo 2 giorni dal momento dell'insorgenza della malattia, il vomito può riprendere, ma già sullo sfondo dello sviluppo di peritonite e intossicazione generale del corpo.

3. Aumento della temperatura corporea. Nelle prime 12 ore nella fase iniziale del processo infiammatorio, la temperatura corporea è generalmente di 37,2-37,5 gradi Celsius. Nel 3-7% dei casi, può raggiungere 38 ° C e più nelle prime ore. Successivamente, dopo 12 ore e fino a 2 giorni, la temperatura di solito raggiunge i numeri febbrili - 38 ° C e oltre, appare una sensazione di calore o brividi.

4. Violazione delle feci. Non comuni, ma possono verificarsi feci molli, 1-3 volte. Si verifica con l'appendice pelvica e l'adesione al retto o l'irritazione delle terminazioni nervose del peritoneo pelvico.

5. Minzione frequente. Più spesso osservato nelle donne, è associato all'irritazione del peritoneo pelvico sopra descritta o all'esposizione alla vescica o all'uretere destro con un'appendice infiammata vicino ad essa.

6. Debolezza generale e malessere. Associato allo sviluppo di intossicazione del corpo. [2]

Patogenesi dell'appendicite

L'infiammazione nell'appendice inizia quasi sempre dall'interno - dalla mucosa e successivamente si diffonde in sequenza negli strati più esterni. L'ordine può essere interrotto in caso di blocco (trombosi) del vaso sanguigno appendicolare, in questo caso si verifica la cancrena di tutti gli strati dell'organo. Il principale percorso di sviluppo dell'infiammazione acuta è enterogenico, che implica l'infezione con alcuni tipi di batteri dal lato del lume del cieco. Più spesso - nel 90% dei casi - la fonte dell'infiammazione acuta è la flora anaerobica, nel resto - microrganismi aerobici, incluso il noto E. coli. Esiste anche una teoria delle vie ematogene (attraverso il flusso sanguigno) e linfatiche (attraverso i condotti e i nodi linfatici) dell'infezione della parete dell'appendice da altri focolai di infiammazione. Ma la probabilità di questi eventi è molto bassa ed è possibile solo nei pazienti debilitati e in quelli con immunodeficienza. Un fattore importante nella patogenesi e nello sviluppo dell'appendicite acuta è una violazione dell'evacuazione da essa: con blocco della bocca con feci, vermi o fenomeni edematosi nelle malattie infiammatorie intestinali.

Classificazione e fasi di sviluppo dell'appendicite

Nel nostro paese, viene adottata la classificazione del Professor V.S.Saveliev. Riflette le fasi del decorso dell'appendicite acuta, che si susseguono nel corso della progressione del processo infiammatorio. [3]

Forme di appendicite acuta tipica:

  1. appendicite catarrale;
  2. appendicite flemmone;
  3. appendicite cancrenosa;
  4. appendicite perforata.

Le forme atipiche di appendicite acuta includono varianti della sua posizione variante:

  1. retrocecale;
  2. sottoepatico;
  3. pelvico;
  4. lato sinistro;
  5. così come empiema dell'appendice.

Complicanze dell'appendicite

In caso di cure mediche intempestive o della sua fornitura prematura, dopo 2-3 giorni dall'insorgenza della malattia, possono svilupparsi un numero di complicazioni molto spiacevoli e talvolta pericolose per la vita: [2] [4]

  • La peritonite è un'infiammazione acuta del peritoneo. Peritonite locale nell'area del fuoco infiammatorio primario: l'appendice inizia a svilupparsi da una forma flemmona. In futuro, a condizione che il processo non sia delimitato, progredisce, si diffonde al resto della cavità addominale, acquisisce un carattere purulento entro 3-4 giorni dalla malattia. Se non trattata, la peritonite purulenta diffusa è fatale..
  • Infiltrazione periappendicolare. Il significato biologico della formazione dell'infiltrazione è la delimitazione di un focus infiammatorio acuto dal resto della cavità addominale e il tentativo del corpo di proteggersi dalla peritonite. L'infiltrato è un cappio dell'intestino tenue e dell'intestino crasso con il loro mesentere saldato attorno all'appendice, il tessuto adiposo della cavità addominale, la parete addominale adiacente.
  • Ascesso appendicolare. Ascesso delimitato intra-addominale derivante dalla distruzione dell'appendice. Spesso la fase successiva del processo dopo la formazione di un infiltrato.
  • Ascessi addominali. Sono ascessi intra-addominali delimitati sullo sfondo della peritonite.
  • Flemmone della parete addominale. Si sviluppa quando un'appendice distruttiva o un ascesso aderisce alla parete addominale, seguita dalla diffusione del processo infiammatorio ai suoi tessuti. Flemmone retroperitoneale: la diffusione del processo infiammatorio lungo il tessuto retroperitoneale con una posizione appropriata dell'appendice.
  • Pileflebite. Una complicazione rara ma estremamente grave è la tromboflebite settica delle grandi vene viscerali della cavità addominale - le vene mesenterica e portale superiori. Il percorso di propagazione dell'infiammazione purulenta è vascolare, dai vasi appendicolari. [4]
  • Sepsi.

Diagnosi di appendicite

Tentare di autodiagnosticare e auto-medicare ulteriormente un paziente per appendicite acuta può essere molto dannoso. Se il dolore addominale persiste per più di 1,5-2 ore e la presenza di altri sintomi elencati, la soluzione migliore sarebbe quella di contattare il pronto soccorso della clinica, tutto il giorno e autorizzato a fornire assistenza adeguata. Di norma, questo si riferisce alle più grandi cliniche municipali statali, che includono dipartimenti chirurgici (distretto centrale, città e ospedali regionali). La maggior parte delle cliniche private non fornisce assistenza per l'appendicite e indirizza i pazienti alle istituzioni appropriate.

La diagnostica per l'appendicite acuta consiste nelle seguenti misure:

  1. Esame da parte del medico di turno, prendendo l'anamnesi dal paziente - scoprendo le caratteristiche e i sintomi della malattia, la termometria, la palpazione dell'addome con l'identificazione della zona del dolore, i sintomi di irritazione del peritoneo, controllando i cosiddetti "sintomi appendicolari". Esistono scale cliniche che mostrano la probabilità di appendicite acuta dalla combinazione dei sintomi. Quindi, nei paesi occidentali, la scala di Alvarado è diffusa.
  2. Emocromo completo: può rivelare un aumento del livello dei leucociti (il primo giorno fino a 11-15 mila / μl, in futuro il livello potrebbe essere ancora più alto), nonché uno spostamento della formula dei leucociti "a sinistra" - il fenomeno della comparsa di forme immature di leucociti; eosinofilia può anche verificarsi).
  3. Ultrasuoni degli organi addominali. Non ha una sensibilità e una specificità del 100% nella diagnosi di appendicite acuta, ma deve sempre essere eseguita con sindrome del dolore addominale di origine sconosciuta a causa della necessità di una diagnosi differenziale con altre malattie. Sulle apparecchiature ad alta risoluzione di uno specialista altamente qualificato con una vasta esperienza, l'informatività della diagnostica ecografica dell'appendicite acuta può raggiungere il 90%.
  4. TAC dell'addome. È usato in casi difficili da diagnosticare, anche in forme atipiche della malattia. Il contenuto informativo raggiunge il 95%.

Un certo numero di malattie ha un quadro simile all'appendicite acuta, ad esempio: colica renale, pielonefrite acuta, colecistite acuta, pancreatite acuta, ulcera peptica, morbo di Crohn, gastroenterite acuta, apoplessia ovarica, salpingite e altri. Pertanto, deve essere certamente effettuata una diagnosi differenziale, cioè distinguendo una malattia dall'altra, diagnostica, segni caratteristici vengono confrontati, se necessario, vengono eseguiti ulteriori esami: analisi del sangue biochimica, EGDS, ultrasuoni degli organi e dei reni pelvici, indagine ed urografia escretoria, esame da un ginecologo e urologo... Ma anche se tutte queste condizioni sono soddisfatte, un medico esperto può avere dubbi sulla diagnosi corretta. In questo caso, è indicato il ricovero in un ospedale chirurgico e l'esecuzione della laparoscopia diagnostica in anestesia generale. [4] [5]

Trattamento di appendicite

Quando viene stabilita la diagnosi di appendicite acuta, viene indicata la chirurgia di emergenza: rimozione dell'appendice o appendicectomia. Le prime 24-48 ore dall'esordio della malattia, di norma, procedono senza lo sviluppo di complicanze, quindi l'operazione è limitata solo dal volume di rimozione dell'appendice. L'operazione può essere eseguita mediante incisione della parete addominale nella regione iliaca destra lunga 5-7 cm (accesso McBurney-Volkovich-Dyakonov).

La chirurgia laparoscopica è più moderna e preferita. La laparoscopia è una tecnica più versatile che consente di eseguire il primo stadio diagnostico: esame degli organi addominali, l'appendice. Se la diagnosi di appendicite acuta è confermata, è possibile eseguire un'appendicectomia laparoscopica. Se la diagnosi non viene confermata, la laparoscopia evita un'incisione non necessaria della parete addominale, sotto ogni aspetto è una tecnica più delicata e cosmeticamente vantaggiosa di un'incisione. [cinque]

Nel caso di una diagnosi di peritonite purulenta diffusa, che si verifica a 3-4 giorni dalla malattia, l'operazione viene eseguita già nel volume di una grande incisione della parete addominale: una laparotomia mediana, dettata dalla necessità non solo di rimuovere l'appendice, ma anche di disinfettare completamente la cavità addominale. Con l'appendicite catarrale, gli antibiotici non sono necessari. In caso di forma flemmone e cancrenosa di appendicite e peritonite, è obbligatorio prescrivere farmaci antibatterici, a partire dal momento dell'operazione. Inoltre, l'inoculazione batteriologica viene eseguita dall'area di intervento per un'ulteriore correzione della terapia.

Quando viene identificata una diagnosi di infiltrato appendicolare, non viene indicata un'appendicectomia immediata, a causa dell'aumento del trauma di questa operazione a causa del rischio di danni agli organi coinvolti nell'infiltrazione. Di norma, la terapia antibiotica è prescritta fino a quando l'infiammazione non si attenua. Quando viene rilevato un ascesso appendicolare, viene eseguito un drenaggio minimamente invasivo dell'ascesso - installando un tubo nel lume dell'ascesso per svuotarlo ed eliminare il fuoco dell'infiammazione. Il drenaggio può essere lasciato nella cavità dell'ascesso fino a 2-3 mesi. Sia con infiltrato appendicolare che con ascesso appendicolare, viene indicata un'operazione ritardata nella quantità di appendicectomia entro 1-3 mesi (a seconda della situazione) dopo il trattamento iniziale. Questo tempo è necessario per placare i fenomeni infiammatori ed eseguire l'intervento in un periodo "freddo" relativamente favorevole..

La diagnosi di "appendicite cronica" solleva dubbi sulla sua competenza tra molti ricercatori ed è di solito una condizione dopo una precedente appendicite acuta, trattata non con un intervento chirurgico, ma mediante una terapia antibiotica. Dopotutto, molte persone adorano assumere antibiotici per qualsiasi motivo! L'appendicite cronica richiede un trattamento chirurgico pianificato.

Previsione. Prevenzione

La previsione sembra molto semplice e può servire come motto di tutta la medicina: prima è, meglio è. Con un decorso semplice di appendicite acuta e l'operazione durante il primo giorno, la prognosi è favorevole, il paziente di solito trascorre 2-3 giorni in clinica. Quando l'operazione viene eseguita entro 2 giorni dalla malattia, la prognosi è generalmente anche favorevole, ma la probabilità di complicanze è leggermente superiore e la durata della degenza ospedaliera aumenta a causa del corso della terapia antibiotica - fino a 5-7 giorni. Con la peritonite e altre forme complicate di appendicite acuta, il successo e la durata del trattamento dipenderanno già da molti fattori: la portata dell'operazione, la presenza e l'estensione della peritonite, l'età del paziente e la presenza di malattie concomitanti.

Pertanto, se hai sintomi sospetti, non aspettare che scoppi il tuono, non automedicare, ma vai dal medico.

Diagnosi dell'appendicite

L'appendicite, in particolare la forma acuta del suo decorso, è la patologia chirurgica più comune, nella maggior parte dei casi che richiede un trattamento chirurgico urgente. Per la prima volta, i sintomi dell'infiammazione dell'appendice del cieco, chiamata appendice, furono descritti nel XVI secolo. Ma i medici di quei tempi non avevano l'opportunità di differenziare la malattia con il processo infiammatorio che si verifica nei tessuti del cieco stesso..

È stato possibile isolare l'infiammazione nell'appendice solo nel 19 ° secolo. Il termine "appendicite" è apparso nel 1886. Dopo aver valutato il quadro clinico del processo infiammatorio, gli scienziati di quei tempi hanno già determinato che il metodo più efficace del suo trattamento è la rimozione chirurgica dell'appendice del cieco..

Appendicite negli adulti

Secondo le statistiche, i più suscettibili allo sviluppo del processo infiammatorio nei tessuti dell'appendice sono le persone di età inferiore ai 33 anni. Ma, nonostante ciò, l'appendicite acuta può essere diagnosticata in pazienti di qualsiasi età. Nei paesi progressisti, l'incidenza di questa patologia chirurgica è di circa il 7-12%. È interessante notare che, ad esempio, in Asia o in Africa, gli attacchi di appendicite nella popolazione locale sono estremamente rari..

Appendicite negli uomini

Gli uomini sono meno sensibili allo sviluppo dell'infiammazione nei tessuti dell'appendice del cieco. Il decorso della malattia nei maschi e nelle femmine è praticamente lo stesso. La principale differenza tra le manifestazioni di appendicite negli uomini e nelle donne è la presenza di sintomi specifici della malattia, caratteristica di ciascuno dei sessi. Quindi, l'appendicite negli uomini, oltre alle procedure diagnostiche standard, può essere confermata determinando:

  • Il sintomo di Horne, che consiste nella comparsa di un forte dolore con una leggera pressione sullo scroto;
  • Il sintomo di Laroque, in cui, con o senza palpazione, il testicolo destro viene tirato verso l'alto;
  • e, infine, il sintomo di Britten: alzare il testicolo destro e la tensione muscolare quando si preme sul punto nella regione iliaca destra con la più grande manifestazione di dolore e la discesa del testicolo quando la pressione delle dita è indebolita.

Inoltre, nella regione pubica e persino nel pene possono comparire sensazioni dolorose con appendicite negli uomini, a condizione che il processo del cieco sia spostato nella regione pelvica.

Appendicite nelle donne

Le donne hanno molte più probabilità di sviluppare appendicite acuta rispetto agli uomini. Ciò è dovuto alle caratteristiche strutturali del corpo femminile. Ogni mese nel corpo di una donna sessualmente matura, i processi si verificano quando gli organi pelvici ricevono un intenso apporto di sangue. Ciò provoca irritazione della mucosa intestinale, inclusa l'appendice. Un attacco di appendicite nelle donne, come gli uomini, può essere confuso con molte malattie, ad esempio colica renale, colecistite acuta, pielonefrite del lato destro, ostruzione intestinale, ecc. Ma, inoltre, i sintomi dell'appendicite, che si manifesta in forma acuta nelle donne, sono caratterizzati da una certa somiglianza con i segni della gravidanza extrauterina..

Attacco di appendicite durante la gravidanza

Esiste una probabilità abbastanza elevata di sviluppare appendicite in qualsiasi fase della gravidanza. Con una malattia come l'appendicite, i sintomi nelle donne in gravidanza potrebbero non essere pronunciati. La differenziazione di un processo infiammatorio acuto con sintomi di altri processi che possono verificarsi durante la gravidanza è di particolare difficoltà. Quindi, il dolore addominale, il vomito o la nausea nelle donne che portano un bambino non possono indicare chiaramente lo sviluppo di un attacco di appendicite acuta.

Già al 4-5 ° mese di gravidanza, è difficile per il medico sentire la pancia del paziente. Il dolore con l'appendicite nelle donne in gravidanza ha anche manifestazioni che differiscono dal classico quadro clinico dell'appendicite, poiché un aumento delle dimensioni dell'utero porta a uno spostamento degli organi pelvici e dell'appendice. Il trattamento dell'appendicite nelle donne in questa posizione, come in altri pazienti, viene effettuato attraverso un intervento chirurgico.

Appendicite nei bambini

La base dei tessuti dell'appendice è formata da noduli linfoidi. La loro formazione inizia intorno alla seconda settimana di vita di un bambino. Teoricamente, l'appendicite nei bambini può verificarsi a questa età, ma le cause dell'infiammazione in tal caso saranno completamente diverse rispetto agli adulti. È interessante notare che in precedenza l'appendice era considerata un rudimento ed era stata rimossa anche nei neonati al fine di evitare lo sviluppo del processo infiammatorio. Ma grazie a numerosi studi e osservazioni su pazienti a cui è stata rimossa l'appendice del cieco, gli esperti sono giunti alla conclusione che l'appendice svolge un ruolo enorme nel funzionamento del sistema immunitario umano e, quando viene asportata, le funzioni di quest'ultimo sono significativamente ridotte.

Infiammazione dell'appendice nei bambini di età inferiore a 3 anni

La principale difficoltà nella diagnosi di appendicite acuta nei bambini è che il bambino non può indicare esattamente dove fa male, qual è la natura delle sensazioni dolorose, ecc. La posizione dell'appendice nei bambini è leggermente diversa dalla sua localizzazione nel corpo di un adulto. Il dolore con appendicite prima dei tre anni può essere concentrato nell'ombelico. I genitori dovrebbero essere allertati dal comportamento irrequieto del bambino, dalle lacrime, dalla letargia e dal desiderio costante di raggomitolarsi nella posizione "dell'embrione", sdraiato sul lato destro. Solo una visita tempestiva da un medico ti permetterà di preservare la salute e talvolta anche la vita di un bambino con un attacco di appendicite acuta.

Appendicite nei bambini dopo 3 anni

Nei bambini che hanno raggiunto i tre anni, l'appendicite si manifesta con gli stessi sintomi degli adulti. Il bambino può provare nausea, vomito e dolore addominale. In questo caso, il bambino, di regola, cerca di tirare la gamba destra piegata al ginocchio verso lo stomaco.

Cause di appendicite

La parete dell'appendice del cieco, chiamata appendice, è composta principalmente da tessuto linfoide. La lunghezza dell'appendice è in media di circa 5-10 cm, il diametro è di 1 cm La ragione principale per lo sviluppo del processo infiammatorio è la violazione dello svuotamento dell'appendice causata dal blocco del suo lume. Nell'infanzia, i follicoli linfoidi ingrossati possono bloccare il deflusso del contenuto dell'appendice, negli adulti - caproliti (feci dense). In questo contesto, i microrganismi patogeni iniziano a moltiplicarsi attivamente nella cavità dell'appendice del cieco, la pressione intraluminale aumenta e il microcircolo viene disturbato. Con il progredire dell'appendicite acuta, l'infiammazione si diffonde dalla mucosa dell'appendice agli altri strati, provocando lo sviluppo della trombosi vascolare, la perforazione delle pareti dell'appendice e la necrosi dei suoi tessuti.

Caratteristiche della struttura e posizione dell'appendice

Il cieco si trova nella fossa iliaca destra. Ma ci sono diverse opzioni per la posizione dell'appendice, ad esempio:

  • la più comune è la posizione discendente dell'appendice, detta anche pelvica;
  • la seconda più comune è la posizione laterale dell'appendice, che si verifica in circa il 25% dei casi;
  • la posizione mediale dell'appendice è osservata nel 17-20% dei casi;
  • posizione retrocecale, in cui l'appendice può essere posizionata sia nella cavità addominale che nello spazio retroperitoneale.

Va notato che indipendentemente dalla posizione dell'appendice, il luogo della sua connessione con il cieco è invariato. Nella maggior parte dei casi, il dolore con appendicite è localizzato in un punto sul bordo del terzo medio e sulla linea esterna che collega la colonna vertebrale iliaca anteriore all'ombelico. Questo punto prese il nome da A. McBurney, che nel 1889 per la prima volta descrisse il quadro clinico del decorso dell'appendicite.

Cause di appendicite acuta

La ricerca condotta per determinare le cause dell'appendicite negli adulti e nei bambini è ancora in corso. Secondo le statistiche, nei paesi in cui gli alimenti vegetali prevalgono nella dieta della popolazione, la probabilità di sviluppare un processo infiammatorio nell'appendice è molto più bassa..

Quindi, il motivo principale che provoca l'appendicite negli adulti e nei bambini è il blocco del lume dell'appendice. I batteri che vivono nel lume dell'appendice sono opportunisti, ma salendo sulla sua mucosa, stimolano lo sviluppo del processo infiammatorio. Il blocco può essere causato da:

  • Un disturbo circolatorio che provoca la formazione di coaguli di sangue, che bloccano le arterie che forniscono sangue all'appendice. In questo caso, la parete dell'appendice del cieco cessa di ricevere la quantità richiesta di ossigeno e sostanze nutritive, perdendo le sue proprietà protettive e diventando più suscettibile al processo infiammatorio.
  • La mancanza della quantità richiesta di fibra alimentare nella dieta, che migliora la contrazione delle pareti intestinali e stimola il normale passaggio delle feci attraverso di esse. Se la fibra alimentare non entra nel corpo in quantità sufficiente, la funzione contrattile dell'intestino diminuisce, si verifica il ristagno delle feci e, di conseguenza, la formazione di calcoli fecali. Sono le pietre fecali che possono bloccare il lume dell'appendice e provocare un attacco di appendicite..
  • La costipazione frequente secondo lo stesso principio descritto sopra può causare lo sviluppo di appendicite..

Separatamente, vale la pena notare la probabilità di sviluppare una reazione allergica causata da un'eccessiva attività delle cellule immunitarie. Secondo molti scienziati, l'appendice svolge la stessa funzione nel tratto gastrointestinale di cui sono responsabili le tonsille nel sistema respiratorio del corpo umano. A conferma del fatto che l'appendice fa parte del sistema immunitario, c'è una grande quantità di tessuto linfoide nella sua struttura..

Con la formazione di un blocco del lume dell'appendice, il muco si accumula costantemente nella sua cavità, che non può fluire completamente nel cieco. Durante questo processo, la mucosa viene danneggiata e si sviluppa l'appendicite, i cui sintomi compaiono quasi immediatamente..

Le cause dell'appendicite cronica

L'appendicite cronica, di regola, si sviluppa su uno sfondo di infiammazione acuta, quando il recupero avviene senza intervento chirurgico. Questo tipo di malattia si chiama cronica secondaria. Sebbene l'appendicite passi allo stadio cronico, in questo caso rimane la possibilità di recidiva di un attacco acuto. La ragione di ciò è la presenza di tutte le condizioni per lo sviluppo ripetuto del processo infiammatorio (blocco parziale del lume dell'appendice, curve dell'appendice, aderenze, ecc.).

Inoltre, l'appendicite cronica primaria è isolata. Ma la possibilità di sviluppare una tale malattia è una questione piuttosto controversa, quindi la diagnosi di appendicite cronica primaria è estremamente rara..

Tipi e segni di appendicite

A seconda della causa e della natura del decorso della malattia, si distinguono l'appendicite acuta e cronica. Ognuno dei due tipi di processo infiammatorio ha le sue sottospecie, che sono determinate tenendo conto del tempo di sviluppo e del pericolo per la salute e persino la vita del paziente. In entrambi i casi, il trattamento più efficace è rimuovere l'appendice infiammata. Ma solo un medico può confermare la diagnosi e determinare la necessità di un intervento chirurgico urgente..

Appendicite acuta: forme della malattia

I primi segni di appendicite sono la ragione del ricovero urgente del paziente. In base alle caratteristiche del decorso e alle fasi della diffusione dell'infiammazione dalla mucosa dell'appendice in profondità nelle pareti del processo, si distinguono:

  • Appendicite catarrale che si sviluppa entro sei ore dall'esordio dei sintomi. Con questa forma di appendicite negli adulti / bambini, l'infiammazione colpisce la mucosa dell'appendice stessa, provocando lo sviluppo del suo gonfiore.
  • Appendicite flemmone, che implica la diffusione del processo infiammatorio lungo l'intera parete dell'appendice. Il decorso dell'appendicite flemmone cade nell'intervallo delle prime sei ore - giorni dopo l'inizio dell'infiammazione. Oltre al gonfiore dell'appendice, l'appendicite flemmone provoca la comparsa di pus nel suo lume.
  • Infiammazione cancrenosa, in cui i tessuti dell'appendice si estinguono e l'infiammazione si diffonde nelle aree vicine della cavità addominale. L'appendicite cancrenosa in donne, uomini e bambini progredisce entro tre giorni dall'insorgenza dei sintomi dell'infiammazione.
  • Appendicite perforata, che è la più pericolosa per la vita. Con questo tipo di infiammazione, si formano fori (perforazioni) nella parete dell'appendice, attraverso i quali il suo contenuto penetra nella cavità addominale. L'infiammazione dei tessuti addominali è accompagnata da peritonite.

A differenza della flemma o di altri dei suddetti tipi di appendicite, con una forma perforata della malattia, il paziente non può sempre essere salvato.

Appendicite cronica

Raramente, le persone che hanno avuto un attacco di infiammazione acuta senza intervento chirurgico possono essere diagnosticate con appendicite cronica, i cui sintomi sono espressi in:

  • dolori di diversa natura nella regione iliaca destra, che a volte possono essere localizzati nella zona ombelicale, nell'inguine, nella parte bassa della schiena, si irradiano alla coscia destra, a seconda della posizione dell'appendice stessa;
  • aumento del dolore caratteristico dell'appendicite, con forti tensioni peritoneali (tosse, sollevamento pesi, ecc.);
  • la manifestazione del sintomo di Obraztsov, che implica un aumento del dolore quando si solleva una gamba destra raddrizzata;
  • disfunzione intestinale, manifestata da costipazione o diarrea e persistente o intermittente.

I pazienti con segni di appendicite cronica sono a rischio di sviluppare infiammazione acuta. La principale difficoltà del trattamento è che le persone vanno dal medico solo quando compaiono i primi sintomi di un attacco acuto..

Come identificare l'appendicite?

È abbastanza difficile diagnosticare l'appendicite nei bambini e negli adulti. Sulla base dei reclami del paziente e del controllo dei principali sintomi della malattia, il medico può suggerire una diagnosi. E per confermarlo, saranno necessari ulteriori studi di laboratorio e strumentali. Oggi, ci sono oltre 120 sintomi, quando si controlla quale è possibile determinare la presenza di un processo infiammatorio negli organi del tratto gastrointestinale. Ma praticamente nessuno di loro indica con precisione l'infiammazione dell'appendice del cieco. Spesso l'appendicite può essere determinata solo con l'aiuto della laparoscopia. In alcuni casi, dopo aver ricevuto tutta la conferma indiretta della diagnosi, gli specialisti indirizzano il paziente a un'operazione, durante la quale risulta che l'appendice è sana e i medici devono cercare un'altra ragione per la comparsa di "segni di appendicite".

Esame del paziente: come differenziare il dolore con l'appendicite?

I dolori acuti nell'addome sono motivo di urgente assistenza medica. I problemi con il tratto gastrointestinale sono una specialità del gastroenterologo, ma il chirurgo dovrebbe occuparsi del trattamento dell'appendicite acuta. Ma quando si determina la malattia, è importante eseguire una diagnostica differenziale, che consente di confermare la presenza di un processo infiammatorio nell'appendice, escludendo altre malattie. Quindi, i segni di appendicite possono anche indicare:

  • la presenza di patologia ginecologica (apoplessia ovarica, gravidanza ectopica, ecc.);
  • colica renale, intestinale o biliare;
  • lo sviluppo di un processo infiammatorio acuto nei tessuti del pancreas o della cistifellea;
  • ulcera perforata del duodeno o dello stomaco.

Durante l'esame iniziale, il medico chiederà sicuramente da quale parte dell'appendicite "si fa sentire" sensazioni dolorose, qual è la loro natura, se c'è nausea, vomito, febbre, disturbi delle feci e altri sintomi caratteristici dell'appendicite.

Il compito principale di un medico durante l'esame di un paziente è controllare tutti i sintomi più informativi e prescrivere ulteriori esami. Per verificare la presenza di sintomi, il chirurgo esamina l'addome del paziente mediante palpazione. In questo caso, il paziente giace sulla schiena sul divano. La palpazione inizia sul lato sinistro dell'addome, spostandosi dolcemente verso destra.

Innanzitutto, il chirurgo controlla la risposta del paziente al sintomo di Shchetkin-Blumberg. Per fare ciò, preme delicatamente con la mano destra sulla parete addominale anteriore e, dopo alcuni secondi, rilascia improvvisamente la mano. L'appendicite negli uomini, nelle donne e nei bambini si manifesta con un forte dolore nell'area della posizione presunta dell'appendice del cieco. Ma vale la pena notare che un sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg può indicare non solo l'appendicite negli adulti e nei bambini, ma anche altri processi infiammatori acuti negli organi del tratto gastrointestinale. Altri sintomi informativi nella diagnosi di appendicite acuta sono i sintomi di Voskresensky, Rovzing, Obraztsov, Bartomier-Michelson, Sitkovsky e altri..

Tutti i suddetti sintomi possono solo indicare indirettamente l'appendicite in donne, uomini e bambini. La diagnostica di laboratorio e strumentale aiuterà a determinare la malattia con la massima precisione..

Ricerca di laboratorio e strumentale

I principali test di laboratorio, eseguiti immediatamente dopo l'ammissione di un paziente con sospetta appendicite in ospedale, sono un'analisi generale del sangue e delle urine. Con l'appendicite nei bambini e negli adulti, nell'analisi generale del sangue, si osserva un aumento del contenuto di leucociti, indicando la presenza di un processo infiammatorio nel corpo. Un'analisi delle urine può mostrare un aumento dei globuli rossi se l'appendice si trova nelle immediate vicinanze della vescica.

I metodi strumentali per determinare l'appendicite in donne, uomini e bambini includono:

  • Radiografia dell'addome. Tale esame non è obbligatorio, ma può essere utilizzato per determinare segni indiretti di appendicite acuta, la presenza di una pietra fecale nel lume dell'appendice, nonché segni di distruzione della sua parete, espressi in presenza di aria nella cavità addominale.
  • Ultrasuoni (esame ecografico). Questo metodo di indagine è piuttosto informativo. Con il suo aiuto, l'appendicite può essere determinata nel 90-95% dei casi. I segni evidenti della malattia durante l'ecografia sono un aumento dell'appendice del cieco di dimensioni, l'ispessimento delle sue pareti e la presenza di liquido nella cavità addominale.
  • CT (tomografia computerizzata). Tale studio viene effettuato, di regola, se, quando un paziente viene ricoverato in ospedale, ha già segni di sviluppo di complicanze dell'appendicite acuta.

Trattamento di appendicite

L'unico metodo più efficace e accettabile per il trattamento dell'appendicite acuta è la rimozione dell'appendice infiammata del cieco. L'intervento chirurgico in combinazione con il trattamento farmacologico evita complicazioni, preserva la salute e la vita del paziente.

Trattamento farmacologico

Non è realistico eliminare l'infiammazione nei tessuti dell'appendice del cieco con l'aiuto di droghe. Inoltre, prima di arrivare in ospedale con un attacco di appendicite, è categoricamente controindicato assumere qualsiasi antidolorifico che possa "offuscare" il quadro clinico del decorso della malattia e complicare la diagnosi..

L'uso della terapia farmacologica è rilevante solo insieme all'intervento chirurgico per la prevenzione delle complicanze postoperatorie e un recupero più rapido del corpo dopo un attacco di appendicite.

Chirurgia

Dopo essere arrivato in ospedale e aver effettuato tutti gli studi necessari, confermando la diagnosi di appendicite acuta, il paziente viene inviato per un intervento chirurgico. Se la diagnosi viene messa in discussione, il paziente viene lasciato in ospedale per un po 'e le sue condizioni vengono monitorate..

L'operazione per rimuovere l'appendice infiammata del cieco si chiama appendicectomia. Esistono due tipi di interventi chirurgici praticati oggi. La più comune è la chirurgia a cielo aperto eseguita attraverso un'incisione in anestesia generale o locale. Oggi, l'appendicectomia laparoscopica per appendicite acuta viene eseguita nella maggior parte dei casi.

Chirurgia aperta attraverso un'incisione

Un'appendicectomia standard viene eseguita attraverso una piccola incisione nella parete addominale anteriore. Se nel corpo si sono già sviluppate complicazioni, l'intervento chirurgico attraverso un'incisione è il più ottimale. In caso di perforazione dell'appendice, il risanamento della cavità addominale può essere effettuato mediante una laparotomia mediana inferiore. Di norma, in tali casi, i pazienti vengono sottoposti a terapia antibiotica intra e postoperatoria e nella fase finale dell'intervento chirurgico, il drenaggio viene installato nella cavità addominale..

Laparoscopia

La laparoscopia è una tecnica unica che consente non solo di effettuare una diagnosi con la massima precisione, ma anche di eseguire immediatamente operazioni chirurgiche. La laparoscopia come procedura diagnostica viene eseguita attraverso una puntura nella parete dell'addome del paziente, in cui viene inserito un apparecchio speciale, al termine del quale è una videocamera in miniatura. Attraverso la laparoscopia, il medico può esaminare l'organo interessato dal processo infiammatorio e diagnosticare con la massima precisione. Se viene rilevata una patologia chirurgica che richiede un intervento chirurgico urgente, inoltre, vengono eseguite altre tre forature nella parete addominale, di norma, intese per l'introduzione di strumenti. Con l'appendicite, la laparoscopia diagnostica è prescritta nei seguenti casi, ad esempio:

  • se sorgono determinate difficoltà quando si effettua una diagnosi e si monitora il paziente per un certo tempo, non si ottiene il risultato desiderato;
  • se, nella diagnosi di appendicite acuta, la conduzione di studi strumentali standard è difficile, ad esempio, a causa del sovrappeso del paziente;
  • donne con segni di appendicite acuta, poiché questa tecnica consente di chiarire al massimo la diagnosi e differenziarla da molte malattie ginecologiche, i cui sintomi sono abbastanza simili.

L'appendicectomia laparoscopica (rimozione dell'appendice infiammata attraverso forature nella parete addominale) viene eseguita se la clinica dispone di attrezzature speciali e medici con esperienza in tali interventi chirurgici. Questa opzione per rimuovere l'appendice è la meno traumatica. Inoltre, con l'aiuto della laparoscopia, il trattamento dell'appendicite sarà più sicuro per i pazienti con diagnosi di diabete mellito...

Complicanze dell'appendicite prima e dopo la rimozione

La mancanza di cure mediche tempestive durante un attacco di appendicite acuta può portare a una serie di complicazioni che sono pericolose per la salute e la vita del paziente. Quindi, sullo sfondo di un processo infiammatorio acuto nei tessuti dell'appendice del cieco, possono svilupparsi infiltrazioni appendicolari e peritonite, può formarsi un ascesso nei tessuti della cavità addominale. La complicazione più pericolosa e rara dell'appendicite è la pieliflebite, in cui i contenuti purulenti entrano nella vena porta, causando un processo infiammatorio nelle loro pareti e provocando la formazione di coaguli di sangue.

Le complicazioni dopo l'intervento chirurgico e l'escissione del processo infiammato possono essere espresse in:

  • complicanze associate alla cucitura dopo appendicite (formazione di ematomi, infiltrazioni, deiscenza dei bordi della ferita, ecc.);
  • lo sviluppo di processi infiammatori acuti localizzati nei tessuti della cavità addominale;
  • disturbi postoperatori nel lavoro del tratto gastrointestinale (formazione di fistole intestinali, insorgenza di sanguinamento gastrointestinale, ostruzione intestinale meccanica acuta, ecc.);
  • complicanze nel lavoro dei sistemi cardiovascolare, respiratorio o escretore.

Come trattare una cucitura dopo l'appendicite?

La sutura dopo l'appendicite, o meglio dopo l'operazione eseguita secondo lo schema classico, ha una lunghezza media di 3-8 cm.La qualità e la velocità della sua guarigione dipendono dalla professionalità del medico che esegue l'operazione e dalla sutura dopo l'appendicite, nonché dalla persistenza del paziente nel soddisfare tutte le prescrizioni.

Le suture dopo l'appendicite vengono solitamente rimosse 5-7 giorni dopo l'intervento chirurgico. Il periodo minimo richiesto per il completo recupero di un paziente è di un mese e mezzo. Allo stesso tempo, una persona che ha subito un'operazione deve osservare un regime di risparmio e visitare un medico in un momento concordato in anticipo con uno specialista..

Dieta dopo appendicite

Dopo l'intervento chirurgico, l'assunzione di cibo è consentita a partire dal terzo giorno. Ma allo stesso tempo, tutti i prodotti consumati dal paziente devono essere schiacciati in una forma pastosa. La dieta ideale dopo l'appendicite per la prima volta dopo l'operazione è quella di mangiare gelatina di latte, cereali liquidi bolliti in acqua, brodo di pollo e verdure, purea di verdure. Prescrivere una dieta delicata speciale dopo l'appendicite ai pazienti su base individuale. Si raccomanda la conformità per i primi due o tre mesi dopo l'intervento chirurgico. Tra le principali raccomandazioni per mantenere una dieta dopo l'appendicite, vale la pena notare:

  • la necessità di dividere la dieta quotidiana in molti pasti con piccole porzioni;
  • consumo raccomandato di cibo, solo leggermente riscaldato;
  • elaborare una dieta che tenga conto del contenuto di vitamine e sostanze nutritive necessarie per consentire al corpo di recuperare completamente dopo l'intervento chirurgico;
  • esclusione dalla dieta quotidiana degli alimenti che causano fermentazione e aumento della produzione di gas negli organi del tratto gastrointestinale.

Poiché dopo l'intervento chirurgico, i pazienti sono controindicati in un'attività fisica eccessiva nei primi mesi, la dieta dopo l'appendicite dovrebbe essere non solo nutriente, ma anche non troppo ricca di calorie. Su base individuale, il medico può prescrivere un'ulteriore assunzione di preparati contenenti vitamina. Dopo un certo periodo di tempo previsto per il rispetto di una dieta delicata, è necessario introdurre gradualmente nuovi prodotti nella dieta.

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